US Italy Spain Netherlands Denmark Venezuela Fiji & worldwide!
|
Solunum sistemi üst solunum yolu (ÜSY) ve alt solunum yolu (ASY) olarak ikiye ayrılır.Bu iki bölümü birbirinden plica vocalisler ayırır.Solunum sistemi muayenesi inspeksiyon ve oscultasyonun çok önemli olduğu bir muayenedir ve dikkatle yapılmalıdır.Bir diğer nokta solunum sayısıdır.Bu kriteri değerlendirebilmek için yaşla değişen normal solunum sayısı değerlerinin bilinmesi gerekir.Bu değerler:
İNSPEKSİYON: Hastanın solunum sayısı, solunum şekli, solunum sırasındaki vücut pozisyonu gibi pek çok kriterin göz önüne alınması gerekir. Öksürük: Öksürüğün niteliği hastalık hakkında ipucu verir.Kuru bir öksürük solunum yolu irritasyonuna bağlıdır ve en çok akut bronşitte karşımıza çıkar.Prodiktif yani balgamlı öksürük ise bronşektazi gibi kronik olgularda karşımıza gelir.Öksürük devam ettiği süreye bağlı olarak farklı isimler alır.0-3 hafta arası sürede akut, 3 hafta-2 ay arası sürede subakut ve 2 aydan uzun sürersede kronik öksürük olarak adlandırılır.Öksürüğün tipine göre teşhisi yönlendirmek daha doğru olur.Aşağıdaki tablo hangi hastalıkta hangi tip öksürüğün görüldüğünü kısmende olsa anlatmaktadır.
Balgam: Seröz yada pürülan olabilir.Bol miktarda ve püylü ise bu kez mukopürülan adını alır.Hemoptizi ise kanlı balgama verilen isimdir.Hemoptizi ile hematemezin birbirinden ayırd edilmesi gerekir.Hematemezde sindirim sisteminden kaynaklanır, özelliklede mideden.Mideden gelen kan mide asidi ile etkileştiğinden pH sı asidik ve rengi kahverengi dir.Seröz balga viral hastalıklarda, pürülan balgamsa bakteriyel hastalıklarda görülür. Dispne: Solunum işlevinin yetersiz kaldığı durumlarda hasta hava açlığı hisseder.Soluk alabilmek için bütün gücünü kullanır.Çoğu kez yardımcı solunum kaslarıda devreye girer.İşte dispne bu zorlu solunum olayıdır. İnspiratuar dispne, yani zorlu inpiryum genellikle akut larenjit, larenks ödemi, larenksde yabancı cisim, larenks difterisi gibi üst solunum yollarında obstruksiyona neden olan durumlarda ortaya çıkar.İnspiryum sırasında suprasternal, sternal ve ksiphoidal çekilmeler olur.Genellikle sesli solunum (stridor) duruma eşlik eder. Ekspiratuar dispne, yani zorlu ekspiryum alt solunum yolunda akımın engellendiğinin işaretidir.İlk iki yaşta bronşiolit, bronkopnömoni, daha büyüklerde ise bronşial astma en sık nedendir.Kalp yetmezliğine bağlı akciğer ödeminde ve yabancı cisim aspirasyonunda da gelişir.Ekspiryum süresi uzar.Alt interkostal aralıklarda ve subcostal bölgede çekilmeler olur. Ortophne ise bir başka dispne terimidir.Dispneli hastalar çok ileri hallerde rahat nefes alabilmek için öne doğru eğilmek zorunda kalırlar.Bu duruma ortophne denir. Bradipne: Solunumun yavaşlamasıdır.İntrakranial lezyonlar (tümör, KİBAS ...vs), sedatif ilaçlara bağlı depresyon, kalp bloğu ve alkaloz da görülür. Taşipne: Solunumun hızlanmasıdır.Ateşli hastalıklar, pnömoni, plörezi, heyecan, egzersiz, kalp yetmezliği, intoksikasyon gibi durumlarda görülür. Apne: 20 sn. ve daha uzun sürelerle solunumun geçici olarak durmasıdır.Siyanoz ve bradikardi eşlik eder.Soluk alınan dönemlerde solunumun derinliği normaldir. Hipopne: Solunumun yüzeyelleşmesidir, solunum derinliği azalır. Hiperpne: Solunum derinliğinin artması durumudur. Kussmaul solunumu: Hem hızlı hemde derin solunuma verilen addır (takipne + hiperpne).Ön planda metabolik asidoz (diabetik ketoasidoz gibi) vardır.Yanısıra solunum merkezinin aşırı uyarılmasındada görülür.Unutulmaması gereken bir nokta çocuklarda asidoza karşı hiperpnenin gelişmeyebileceğidir. Cheyne-Stokes solunumu: Periyodik solunumda denir.Apneye müteakip gidrek solunum derinliği ve hızı artar.Sonra hız ve derinlik azalmaya başlar ve hasta tekrar apneye girer.Bu süreç tekrarlar.Prematürlerde fizyolojik olabilir.Genellikle ağır hastalık işaretidir.KİBAS, beyin absesi, beyin kanaması, menenjit gibi intrakranial ve metabolik hadiselerde görülür. Biot solunumu: Hipepne-apne-hiperpne şeklindedir.Ancak hiperpne apne geçişleri ani gerçekleşir.Nadir bir solunum şekli olup bazen menenjitte gözlenir.Ciddi beyin sapı problemine işaret eder. İns peksiyonda solunumun şekli yanında toraksın yapısıda gözlenir.Toraksın biçimi ve simetrisi önemlidir.Pectus excavatus, yani kunduracı göğsü deformitesinde sternum içeri çöküktür.Aşırı olması halinde dispneye neden olabilir.Pectus carinatus, yani kuş göğsüdeformitesinde ise sternum dışarıya doğru çıkıktır.Bu deformite sıklıkla konjenital kalp hastalığı ile beraberdir. Harrison oluğu: Diafram kasının yapışma yerleri olan thoraksın alt yan bölümlerinde oluk şeklinde içeriye çöküklük olmasıdır.Raşitizm ve bronşial astmada olur. Uzun süreli kalp büyümesi sonucu prekordial kabarıklık oluşur. Fıçı göğüs: Toraksın ön arka çapının artmasıdır.Kronik akciğer hastalıklarında görülür. Normalde göğsün her iki tarafı solunuma eşit katılır.Plörezi ve amfizemde göğsün ilgili tarafı solunuma katılmaz, pnömotoraks, atelektazi ve büyük lober pnömonilerde hasta tarafın solunum hareketleri azalır. Yaklaşık 6 yaşına kadar solunum abdominaldir, inspiryumda karın şişer.İnspiryumda göğsün çökmesi ise interkostal kaslarda paralizi işaretidir. Eğer burun kanatları solunuma iştirak ediyorsa bu durum bronkopnömoniye işaret eder ve hasta nefes alamayacak kadar zor durumdadır. Siyanoz: Siyanoz kandaki redükte hemoglobin (Hb) miktarının 5 gr/dl nin üzerine çıkması halinde görülür.Bunun olması için kanda en az 5 gr/dl Hb olmalıdır.Bu gerçekten yola çıkarak anemiklerde siyanozun zor gelişmesi, polisitemililerde ise kolay gelişmesi açıklanabilir.Redükte Hb miktarının yanında oksijen saturasyonununda %85 in altında olması gerekir. Santral siyanoz, kalp yada akciğer patolojilerinden köken alır.Örneğin sağdan sola şantlı konjenital kalp hastalıkları (fallot) ya da interstisyel akciğer fibrozisi gibi.Santral siyanozda mukozalarda dahil olmak üzre vücutta yaygın siyanoz vardır. Periferik siyanoz, ise periferik dolaşım bozukluğundan kaynaklanır.Tromboemboli, şok, konjestif kalp yetmezliği örnek olarak verilebilir.Dolaşımın hızlı olduğu yerlerde siyanoz yokken dolaşımın yavaşladığı yerler siyanozedir.Periferik siyanoz ısıtmakla kaybolurken, santral siyanoz kaybolmaz.Siyanoz belirtileri ilk olarak uçlarda gözlenir (parmaklar gibi).Zira buralara gelen kan oksijence nispeten daha fakirdir.Periferik siyanozda mukozalar normaldir. PALPASYON: Cilt ve ciltaltı kitle, krepitasyon (cilt altı amfizemini düşündürür) gibi patolojik olgular araştırılır.Bu patolojik oluşumlardan birkaçına göz atmak gerekirse: Raşitik rozaliler: Kotlarda kemik-kıkırdak bileşkesinde metafizlerdeki genişleme sonucu oluşan künt yumrulardır.D-vitamini eksikliğinde görülür. Scurvi rozalileri: Oluşumu raşitik rozaliler gibidir.Ancak bunlar raşitik rozalilere göre sivridir.Türkiyede nadir görülür.C-vitamini eksikliğinden kaynaklanırlar.Scurvi rozalileri raşitik rozalilerin aksine ağrılıdır. Thorasik vibrasyon: Vokal fremitus da denir.Hastanın sırtına el ayaları yerleştirilir ve hastaya titreşim yaratacak kelimeler (içinde "r" harfi olanlar mesela "tren") söyletilir.Sağ ve sol toraksdan alınan titreşimlerin eşit olması gerekir.Farklılık olması patoloji işaretidir.Ancak hangisinin azalıp hangisinin arttığını öylemek mümkün olmaz.Hava yolu obstruksiyonlarında vibrasyon kaybolur.Pnömotoraksda azalır.Pnömonide, atelektazide ve plörezide ise artar. PERKÜSYON: Toraksın perküsyonu yoğun kemik yapı nedeniyle doğru bir şekilde yapılmalıdır.Perküte edileciek alanlar interkostal mesafeler ve interskapular mesafedir.Kemik yapıların üzerinden perküsyon yapılmaz.Normal ses sonor sestir.Sonoritenin artması hipersonorite olarak adlandırılır ve havalanma artışına neden olan pnömotoraks gibi hastalıklarda gözlenir.Sonoritenin bir miktar azalmasına submatite denir ve havalanmada azalma işaretidir.Matite alınması ise havalanmanın olmadığı ve içerde hava bulunmadığı anlamına gelir ki bu durum konsolidasyon, pnömoni, atelektazi, tümör gibi olgularda oluşur. Akçiğerde nadiren timpan sesde duyulabilir.Timpan sesin varlığı diafram hernisi anlamına gelir.Timpan ses içi hava dolu ve gergin barsaklardan gelen sestir.Önde torak perküsyonunda solda kalp matitesi ve sağdada 4-5. i.c.a. dan itibaren karaciğer matitesi alınır.Karaciğer matitesi derin inspiryumda 5-6. i.c.a. ğa kayar.Hepatomegali, subfrenik abse, plörezi, sağ frenik sinir paralizisi ve asitte matite yukarı kayar. Karın içi organ perforasyonunda ise diafram altında biriken hava nedeni ile matite alınamaz.Dalağa ait matite sol kostodiafragmatik sinüsün altında alınır ve ön aksillar çizgiye kadar gelir ancak bu çizgiyi geçmez.Sırtta perküsyona apeklerden başlanır ve parmak spina skapulaya uyacak şekilde paralel yerleştirilir.İnterkostal aralığın perküsyonunda kotlara dik konumda yerleştirilen parmaklar, i.c.a. da ise interkostal mesafeye ve kotlara paralel yerleştirilir. Sinüslerin perküsyonu özellik arzeder.Göğüs yan duvarında kostodiafragmatik sinüs hizasında matite alınır.Bu sırada derin solunum yaptırılırsa matite sonoriteye dönüşür.Bu durum normaldir ve sinüsün açık olduğu anlamına gelir.Eğer matite her iki durumdada alınıyorsa sinüs kapalıdır.Sinüsün kapalı olması kostodiafragmatik sinüsde sıvı yada yapışıklık olduğu anlamına gelir. Matite alınan alanda vibrasyon kaybı varsa, sıvı ya da atelektazi; vibrasyon artmışsa, pnömoni ya da benzeri kondansasyon yapan akciğer hastalığı düşünülür. Hipersonorite olan alanda oskultasyonda solunum sesleri azalmışsa pnömotoraks veya lokalize amfizem düşünülmelidir. OSKULTASYON: Küçük çocuklarda steteskobun çan, büyüklerde ise diafram kısmı kullanılır.Küçük çocuklarda normal solunum sesleri bronkovezikülerdir.İnspiryum ekspiryum oranı ins./exp.=2 dir.Büyük çocuklarda normal solunum sesi vezikülerdir ve ins./exp=3 dür. Normal akciğer sesleri: Veziküler ses: Alveollerin yoğun olduğu bölgelerden alınır.(Toraks yan duvarı) Bronkial ses: Hava yollarının yoğun olduğu bölgelerden alınır.(sternum ve interskapular mesafe) Bronkoveziküler ses: Hem hava yolu hemde alveollerin oranın nisbeten yakın olduğu bölgelerdn alınır.(sternumun sağı ve solu) Plevrada sıvı toplanması, plevral yaprakların kalınlaşması (pakiplörit), pmömotoraks veya bronş lümeninin tıkanması ilgili bölgede solunum seslerinde azalmaya yol açar. Patolojik sesler: Tuber sulf: Pnömoninin konsolidasyon döneminde olduğu gibi loblardan birinde alveoller sıvı ile dolmuşsa alveolar ses ortadan kalkar ve alveolar sesin alınması gereken bu bölgeden bronkial ses alınır. Frotman: Plörezi, akciğer enfarktüsü veya pnömoninin plevraya ulaşması gibi durumlarda ortaya çıkan ve plevra yapraklarının birbirine sürtünmesinden kaynaklanan sestir.Prekordial ve perikard kökenli frotmandan ayırmak için hastaya nefesini tutması söylenir.Hasta nefesini tutarken plevral frotman duyulmaz. Konuşma sesleri: Normelde dinleme esnasında hastanın ne söylediği anlaşılamaz.Konuşma seslerinin netleşmeye naşlamasına bronkofoni denir.Bazen bronkofoni keçi melemesi şeklindedir, buna ögofoni denir ve her ne şekilde olursa olsun konsolidasyona işaret eder.Konsolidasyon akciğerin yumuşak kıvamını kaybederek sertleşmesidir.Eğer hastanın söyledikleri anlaşılabilecek kadar netse buna da pektonilaki denir. Stridor: Çoğunlukla inspiryumda duyulan, toraks dışı hava yollarının kısmi daralması sonucu oluşan sert bir sestir.Eğer dispne ile beraberse veya istirahat anında duyuluyorsa nedeni süratle araştırılmalı ve müdahale edilmelidir. Wheezing: Alt hava yollarındaki kısmi darlma sonucu oluşur.Ekspiryumda duyulur.Bronşial astmanın en önemli bulgusudur. Ral: Terminal hava yolları ya da alveollerdeki sıvı yada salgılar selefon kağıdının kırıştırılması sırasında çıkan sese benzer bir sese neden olur.İnce ral ya da diğer adıyla krepitan ral en önemli ral tipidir.Alveol içinde sıvı birikmesinden kaynaklanır.Kalp yetmezliği, akciğer ödemi, bronkopnömoni gibi ciddi rahatsızlıklarda duyulur ve öksürmekle kaybolmaz.Orta ral küçük hava yollarında sıvı toplanmasından kaynaklanır.Açılan gazoz şişesinden çıkan sese benzer.Bronşial astma, kistik fibrozis, yabancı cisim aspirasyonu...vs de duyulur.Kaba ral ise küçük ve orta boy hava yollarına sıvı toplanması sonucu oluşur. Bronşit, üst solunum yolu enfeksiyonu, bronşektazi, yabancı cisim aspirasyonu ve sekresyonu arttıran hallerde duyulur. Orta ve kaba raller öksürmekle kaybolurken ince ralin kaybolmaması bu raller arasındaki en belirgin ayırd edici faktördür.Ralleri tarif etmek oldukca zordur; bunu anlamanın en iyi yolu hasta başında yapılacak pratiklerdir.Ancak krepitan ral için çok anlaşılır ve basit bir tarif yapmak mümkündür.Saçınızın bir tutamını iki parmağınızla tutup parmaklarınızı ileri geri oynattığınızda çıkan ses ince rale oldukca benzemektedir. Roncus: Toraks içi hava yollarınsdaki salgılar neden olur.Hava yolları daralır ve aynı nedenle wheezing de gelişebilir.Ronflan olarakta adlandırılır.Similan ronkus ıslık gibi müzikal bir sestir.Bronşial astma, bronşiolit, yabancı cisim aspirasyonu, larengomalazi, trakeomalazi, immotil silia sendromu, trakeaya dışardan bası durumlarında görülür (bu sıralama görülüş sıklığına göredir).Sonor ronkus ise büyük hava yollarında yaygın olmayan sekresyon ya da tümör gibi lokalize daralmalardan kaynaklanır.Fokurtu gibidir.En çok bronşitte görülür.Kuvvetli öksürükle nitelik değiştirebilir. |
