US Italy Spain Netherlands Denmark Venezuela Fiji & worldwide!


KARDİAK MUAYENE
KARDİAK MUAYENE:



İnspeksiyon Çocuk odaya girdiği andan itibaren değerlendirilir.Burada dikkat edilecek olan çocuğun efor kapasitesi, pozisyonu, solunum şekli dir.Fizik muayenede hasta soyulur.İnspeksiyonda ğöğsün simetrisi gözden geçirilir.Uzun süreli kalp büyümesi sonucu prekordial kabarıklık oluşur.Sol ventrikül hipertrofisinde (LVH) kabarıklık sol midclavikular çizgide en belirgindir.Sağ ventrikül hipertrofisinde (RVH) ise çıkıntı daha çok sternum ve sol alt sternum kenarı boyunca belirgindir (örn: Fallot tetralojisi).
Apeks atımının gözle görülüyor oluşu ve prekordiumun sarsılması ventrikül hipertrofileride gözlenir.Sağ ventriküle (RV) ait vuru sternum sağ kenarında ve xiphoid çıkıntıda, sol ventriküle (LV) ait vuru apeksde gözlenir.
Apeks çocuklarda 4. interkostal aralıkda (i.c.a.) erişkinde ise 5. i.c.a. da aralığın midclavikular hatla kesiştiği yerdedir.Prekordium ise kalbin üstüne denk gelen gögüs bölgesidir.
Siyanoz: Siyanozun tarzı kalp hastalığının tipi hakkında bilgi verir.Akrosiyanoz el ve ayakların mavi gövdenin pembe olduğu siyanoz şeklidir ve klinik olarak doğum odasında gözlenmesi normaldir.Santral siyanoz gövdede ve mukoz membranlarda yanısıra dilde gözlenir.Varlığı altta yatan ciddi bir duruma işaret eder.En sık nedeni kardiopulmoner hastalıklar olsada, santral siyanoza çeşitli organ sistemlerindeki rahatsızlıklarda neden olabilir.Siyanozun ortaya çıkabilmesi için indirgenmiş hemoglobin miktarının 3-5 gr/dl olması gerekir.
Başlıca siyanotik kalp hastalıkları:
1 fallot tetralojisi (FT)
2 büyük arter tranzpozisyonu (BAT)
3 tricuspid atrezisi (TA)
4 truncus arteriozus (TrAr)
5 pulmoner atrezi (PA)
6 ebstain anomalisi (EA)
7 total pulmoner ven dönüş anomalisi (TPVDA)
8 eisenmenger sendromu

Asiyanotik grupta ise:
1 atrial septal defekt (ASD)
2 ventriküler septal defekt (VSD)
3 patent ductus arteriozus (PDA)
4 pulmoner stenoz (PS)
5 aort stenozu (AS)
6 aort koarktasyonu (AQ)
7 mitral stenoz (MS)

yer alır.PDA, aort yetmezliği, AQ gibi hallerde suprasternal fossa dikkati çekecek kadar pulsatildir.
Palpasyon: Apex ile sternum sol kenarı arasındaki üçgene el yerlestirilir.Şiddetli üfürüm varlığında (kedi solunumu gibi titrek) trill hissedilir.Aort darlıklarında juguler çentikte trill hissedilir.Apex vuruşu ile birlikte hissedilen trill sistolik; apex vuruşundan sonra hissedilen trill se diastoliktir.Bazen ağır pulmoner darlıklardada juguler çentikte trill olur.Trill in nedeni kanın dar bir bölgeden geçtikten sonra turbulansa uğramasıdır.
Apex atımı palpasyonla hissedilir.Hiperdinamik bir kalp eli itecek kadar kuvvetli vurulara sahiptir.
Nabızlar:
Femoral arter nabzının alınmayışı >%90 ihtimalle AQ anlamına gelir.
diğer nabızlarada mutlaka bakılmalıdır.
Perküsyon: İ.c.a. da kalbin yerleştiği bölgeye sadece orta parmak temas ettirilerek yapılır.2. i.c.a. ın sternumla birleştiği yerden, 5. i.c.a. ın midclavicular hatla kesiştiği yere doğru çizilen cizgi.sternum sol kenarı.Ve apeksle ksifoidi birleştiren çizgilerin belirlediği üçgende perküsyon yapılır.
Oskultasyon: Oskultasyonda öncelikle dinleme odaklarının yerini tespit etmek gerekir.Bunlar:
Aort odağı : sağ 2. i.c.a. ile sternumun kesiştiği yerde.
Pulmoner odak : sol 2. i.c.a. ile sternumun kesiştiği yerde.
Tricuspid odak : ksiphoid de.
Apeks : 4. i.c.a. ile midklavikular hattın kesiştiği yerde
Mezokardiak odak : Aort odağı ile apeksi birleştiren çizginin sternumu soldan kestiği noktadır.VSD de önemlidir.

Ayrıca her iki clavikulanın üstü PDA için
İnterskapular mesafe AQ da oluşan küçük şantlar için
Midaxillar alan MS için dinlenir.
Mitral kapak en iyi apeksden dinlenir.
oskultasyonda önce 1. kalp sesinin daha sonrada 2. kalp sesinin özellikleri, şiddeti, çiftleşme olup olmadığı, ek sesler ve bunların zamanı, şiddeti ve tipi (gallop, ejeksiyon, üfürüm, klik...) araştırılır.
1. kalp sesi (S1): A-V kapakların kapanma sesidir.Apeksden dinlenir.Önce mitral 0.2 sn sonrada trikuspid kapak kapanır.
Arttığı haller:
1 mitral darlık
2 trikuspid darlık
3 kısa PR
4 taşikardi
5 anemi
6 egzersiz
7 hipertiroidi
8 gebelik

Azaldığı haller:
1 mitral yetmezlik
2 aort yetmezliği
3 uzun PR
4 ağır hipertansiyon
5 konjestif kalp yetmezliği
6 şok
7 myokart kontraktilitesinde azalma

Çiftleşme:
1 komplet sağ dal bloğu
2 mitral darlık

2. kalp sesi (S2): Semilunar kapakların kapanma sesidir (aort ve pulmoner).Önce aort sonra pulmoner kapak kapanır.En iyi pulmoner odaktan dinlenir.İnspiryumda ejeksiyon zamanı uzadığından fizyolojik olarak çiftleşir.ASD de soldan sağa geçen kan RV ejeksiyon zamanını uzatır ve hem inspiryumda hem expiryumda S2 çift kalır.Bunu değerlendirmek için hastaya önce nefes aldırılıp tutturulur ardındanda nefesini verdirerek almaması söylenir ve her iki durumdada kalp dinlenir.
Arttığı haller:
1 sistemik hipertansiyon
2 pulmoner hipertansiyon
Pulmoner HT da pulmoner komponent, sistemik HT da ise aort komponentiartar ve metalik bir karakter kazanır.

Azaldığı haller:
1 hipotansiyon
2 aort stenozu
3 pulmoner stenoz
4 patent ductus arteriozus
PDA da duyulan devamlı üfürüm nedeniyle 2. ses örtülür ve zayıf duyulur.

Çiftleştiği haller:
1 inspiryum (fizyolojik)
2 atrial septal defekt
3 aort stenozu
4 sağ dal bloğu
5 obstruktif amfizem
6 pulmoner stenoz
7 mitral stenoz
8 ventriküler septal defekt
9 plevra ve akciğer fibrozisi

aort stenozunda normalde a2-p2 olan durum, p2-a2 haline gelir.Yani önce pulmoner sonra aort kapanır.Buna paradoxal çiftleşme denir.

3. kalp sesi (S3) (ventriküler gallo): Kanın ventriküle akışı sırasında papiller adelelere çarpması ile oluşur.Atletik yapılılarda duyulması normaldir.Myokard kontraktilitesi bozulursa belirginleşir.S2 nin hemen peşinden duyulur.Eğer taşikardide varsa at koşusuna benzer bir ses olan gallo duyulur.Gallo LV yetmezliğinin belirtisidir.En iyi sternum alt kenarından duyulur.

4. kalp sesi (S4) (atrial gallo): Ağır myokard performans bozukluğu sonucu LV boşalması güçleşir.Atrium kasılmaları nedeni ile 4. ses oluşur.Daima patolojiktir.1. ses den hemen önce duyulur.En iyi apeksden ve steteskopun çan kısmıyla dinlenir.

Üfürümler: Dar bölgeden geçiş, düzensiz kapak, normal kapak-artmış kan akımı, dar bölgeden geniş bölgeye geçiş nedenleriyle oluşur.Aort stenozunda düzensiz kapak ve geniş bölgeye geçiş, ASD da artmış kan akımı, A-V kapak darlıklarında geniş bölgeye geçişe bağlı diastolik üfürüm, ve semilunar kapak darlıklarında sistolik üfürüm vardır.
Üfürümün şiddeti, siklustaki yeri, frekansı, prekordiumdaki işitildiği yer, kalitesi, yayılımı önemlidir.
6 derece üzerinden değerlendirilir:
1. derece steteskopp iyice dayandığında zayıf olarak duyulur
2. derece steteskop temas halinde iken duyulur (üstünde sabitken)
3. derece steteskop değer değmez duyulur
4. derece steteskopun temasından hemen önce duyulur
5. derece steteskop 1-2 mm uzaktayken duyulur
6. derece uzaktan duyulur

Sesin kalitesi ise müzikal yada kulak tırmalayan gibi tariflerle anlatılır.
Prekordiumda işitildiği yere göre:
Apex Mitral kapağa ait üfürümler duyulur.VSD genellikle sol sternal kenar boyunca özellikle 3.-4. i.c.a. da duyulur.
Yayılım:
Apeksde duyulan ve yayılmayan üfürümler ciddi değildir.Ancak apeksde duyuluyor ve koltuk altına yayılıyorsa nedenini araştırmak gerekir.Sternum solu boyunca yayılan genellikle aort yetmezliğine bağlıdır.
Kalp siklusundaki yerine göre sistolik, diastolik, pansistolik, sistolo diastolik gibi adlarla anlatılır.
Patolojik üfürümler genellikle organik üfürümlerdir,organik bir nedenleri vardır,ancak nonorganik bir üfürümde bazen patolojik olabilir.
Non organik üfürümler:
a)Masum üfürüm: Sistolik ejeksiyon tarzında, müzikal ve düşük vibrasyonlu, en iyi apeksde duyulan yanısıra sol 2. i.c.a. veya her iki klavikula yanında duyulan 1/6-2/6 şiddetinde ve genellikle yayılmayan üfürümlerdir.
b)Fizyolojik üfürüm: Geçicidir.Özellikle YD da pulmoner vasküler yataktaki kıvrımların düzelmesi sürecinde oluşur.Zamanla geçer.4-5 yaşına kadar sürebilir.Pozisyonla değişebilir ve her zaman duyulmayabilir.Yanısıra aort kökünden kaynaklanan still üfürümü, Pulmoner arter kökünden kaynaklanan sistolik üfürüm, venöz hum de fizyolojik üfürümlerdendir.
Sistolik üfürümler: Sistolde duyulan üfürümlerdir.4. dereceden bir sistolik üfürüme trill eşlik etmeye başlar.
Sistolik ejeksiyon üfürümü:Semilunar kapaklarda akımın engellenmesi ya da normal semilunar kapaklarda akımın artması ile oluşur.1. sesin hemen ardından işitilir.
MY üfürümü sistolün geç döneminde doruk yapar ve 1. kalp sesi genllikle duyulır.
VSD S1 i örter, yanısıra sistol boyunca aynı şiddetde duyulur.
MVP (mitral valv prolapsusu) kresende tarzı üfürüm yapar.sistol ortasında bir klikten sonra başlar.
Diastolik üfürümler: Semilunar kapaklarda yetersizlik ya da A-V kapaklarda darlık halinde duyulur.
AY deki üfürüm çok tizfir.s2 ile başlar, decresendo tarzındadır.Sternum sol kenarında duyulur.
PY üfürümü s2 ile başlar.Genellikle daha düşük tondadır.Pulmoner hipertansiyon varlığında AY üfürümüne benzer.
A-V kapaklarda darlık olduğunda genelde diastol ortasında duyulan ve rulmanı andıran üfürüm olur.
MS apeksde TD ise sternum sol alt kenarında duyulur.
ASD lerdede diastolik üfürüm duyulur.
Devamlı üfürümler: PDA da s1 den sonra başlar.Sistol sonu pik yapar diastolde şiddeti azalır.En iyi sol klavikula altında duyulur.Sistolde sıklıkla sert ve düzensizdir.
Cerebral AV fistül, aortikopulmoner kollateraller, aortikopulmoner şantlar dada devamlı üfürümler oluşur.Bunların PDA dan farkı şiddetin sistol ve diastolde aynı olma meylidir.
YD da PDA üfürümü niteliğini tam olarak kazanmamış yumuşak bir sistolik üfürümdür.
sistolik ejeksiyon üfürümü s1 den hemen sonra başlar sistol ortasında pik yapar,şiddeti azalarak s2 den hemen önce kaybolur.Masum üfürüm, benign pulmoner arter dilatasyonu ve ve benign aort dilatasyonunda duyulur.
pansistolik üfürüm s1 den hemen sonra başlayıp s2 den hemen önce kaybolan tüm sistolü dolduran sabit şiddete sahip üfürümdür.VSD (ki daha yüksek frekanslıdır), MS, TY (inspiryumda belirginleşir buna carmello belirtisi denir) de duyulur.
erken sistolik üfürüm s1 den hemen sonra başlar ve sistolün ortalarına gelirken kaybolur.şiddeti sabittir.MD ve VSD de duyulur.
geç sistolik üfürüm sistolün ikinci yarısında belirir ve s2 den hemen önce kaybolur.şiddeti sabittir.MVP ve AQ da duyulur
erken diastolik (dekresendo) s2 den hemen sonra başlar ve şiddeti azalarak (decresendo) diastolün ortalarında kaybolur.PY, AY, VSD(müsküler tip)+AY de duyulur.
middiastolik üfürüm diastolün ikinci yarısında başlar decresendo seyrederek s1 biraz den önce kaybolur.VSD ve ASD de duyulur.
geç diastolik üfürüm diastolün ikinci yarısında başlar, decresendo seyrederek s2 ile birlikte sona erer.MS ve atrial mixoma da duyulur.
sistolodiastolik üfürüm s1 ile başlar sabit şiddetde seyreder s2 duyulduktan sonra şiddeti azalarak diastolün ikinci yarısında kaybolur.AY+MY, AY+VSD de duyulur.
devamlı üfürüm s1 ile başlar arada s2 duyulmaz bir sonraki s1 e kadar sabit şiddetde devam eder ( genellikle). PDA, A-V fistül ve aortiko pulmoner pencere de duyulur.

Klikler:
Pulmoner ejeksiyon kliği (PEK): En iyi sternum sol üst kenarında birinci sesten 0,08 sn sonra ya da eş zamanlı olarak duyulur.Bu bölgede 1. ses yumuşak duyulduğundan burada alınacak sert 1. ses aslen PEK dir.Expiryumda şiddetlenir, inspiryumda tümüyle kaybolabilir.Pulmoner kapak darlığı hemen daima PEK ile beraberdir, ve sıklıkla pulmoner vasküler hastalıkla ilişkilidir.
Aort ejeksiyon kliği (AEK): Birinci sesden iyice ayrılır.Solunum döngüsü içinde şiddeti değişmez.En iyi apexden duyulur.Bunlar genellikle bikusrid aort kapaklarında,aort kapak darlıklarında, TrAr ve pulmoner atrezi ile beraber olan FT de duyulur.
Middiastolik klik: Korda tendinea rüptürü, papiller adele disfonksiyonu, MVP ve myokardın miksadenomatöz dejenerasyonunda duyulur.


ana sayfa